|
14 Ocak 2010
SGK nın ,
kamu personelinin 15/01/2010 tarihinden itibaren sağlık hizmeti sunucularına
müracaat ve diğer işlemlerinde dikkate alınacak konuları ( Müracaat ,
Katılım Payları , İstirahat raporları ) içeren 14.01.2010 tarihli duyurusu
KAMU
PERSONELİNİN GENEL SAĞLIK SİGORTASI KAPSAMINA ALINMASI İLE İLGİLİ DUYURU
Bilindiği üzere Kurumumuzca 18/12/2009 tarih ve 27436 sayılı Resmi
Gazetede yayımlanan
“Kamu Personelinin Genel Sağlık Sigortası Kapsamına Alınması Hakkında
Tebliğ” ile 2008 yılı Ekim ayı başından önce 5434 sayılı Türkiye Cumhuriyeti
Emekli Sandığı Kanununa tabi çalışmış olmaları sebebiyle 5510 sayılı Sosyal
Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun geçici 4 üncü maddesi
kapsamında sayılanların ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık
hizmetlerinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından 15/01/2010 tarihinden
itibaren devralınmasına ilişkin usul ve esaslar düzenlenmiştir. Yine Maliye
Bakanlığınca 31/12/2009 tarih ve 27449 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan
“Kamu Personelinin Sağlık Hizmetlerinin Sosyal Güvenlik Kurumuna Devrine
İlişkin Tebliğ” ile de sağlık hizmetlerinin sunumu ile ilgili düzenleme
yapılmıştır.
Bu itibarla kamu personelinin 15/01/2010 tarihinden itibaren sağlık hizmeti
sunucularına müracaat ve diğer işlemlerinde aşağıda yer alan düzenlemeler de
dikkate alınacaktır.
1.
Müracaat işlemleri;
Kamu personeli ve bakmakla yükümlü bulundukları aile fertleri, 15/01/2010
tarihinden itibaren, kurum tabiplikleri ile Kurumumuzla sözleşmeli birinci,
ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşlarına sevkli olarak veya
doğrudan, T.C. kimlik numarası ve kimlik tespiti için gerekli bir belge
(nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport) ile birlikte,
sağlık karnesi olmaksızın müracaat edebileceklerdir. Kamu personeli için
ayrıca,
hasta yollama
kâğıdı (hasta sevk kâğıdı)
düzenlenmesine gerek bulunmamaktadır.
2.
Provizyon/ Hasta takip numarası alınması;
Kurumumuzla sözleşmeli sağlık hizmet sunucuları, müracaat eden kişinin
sağlık yardımlarından yararlanma haklarının olup olmadığının tespiti için,
2008 Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) belirtilen istisnalar hariç olmak
üzere, Kurum bilgi işlem sistemi (MEDULA, MEDULA-optik, eczane provizyon
sistemi) üzerinden, T.C. kimlik numarası ile hasta takip numarası/provizyon
alacaklardır.
AYAKTA TEDAVİDE KATILIM PAYI TAHSİLİ
Devir tarihinden itibaren, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından sağlanacak
sağlık hizmetlerinden doğan katılım payına ilişkin işlemler, SUT esas ve
usulleri doğrultusunda yürütülecektir. Devir tarihinden itibaren sağlanacak
sağlık hizmetleri için kamu idareleri tarafından memurların aylıklarından
katılım payı kesintisi yapılmayacaktır.
15/01/2010
tarihi ve sonrasında
kamu personeline ilişkin katılım payları aşağıda belirtildiği gibi tahsil
edilecektir.
A. Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı tahsili;
1)
Birinci basamak sağlık kuruluşları ve aile hekimliği
muayenelerine ilişkin 2 TL tutarındaki katılım payı, kişilerin muayeneye
ilişkin ilaç temini için
reçete ile
eczanelere müracaat aşamasında eczaneden
tahsil edilecektir.
2)
İkinci ve üçüncü basamak
resmi sağlık
hizmeti sunucularında
yapılan muayeneler için 8 (sekiz) TL öngörülen katılım payı eczanelerden
tahsil edilecektir.
3)
Özel sağlık hizmeti sunucularında
yapılan muayeneler için 15 (onbeş) TL öngörülen katılım payının;
12 (oniki) TL
katılım payı tutarı sağlık hizmeti sunucusu tarafından,
3
(üç) TL lik tutar ise
kişilerin muayeneye ilişkin reçete ile eczanelere müracaat aşamasında
eczaneden tahsil edilecektir.
4)
Kişilerin muayeneye ilişkin ilaç temini için reçete ile eczanelere müracaat
etmemesi durumunda katılım payı tutarının hesaplanmasında, 3 (üç) TL
tutarında indirim uygulanır.
5)
Sağlık Bakanlığı izni ile yurt dışından temin edilen
ilacın/ilaçların ülkemizde ruhsat alarak satış izni alması ve bu ilaçların
SUT’un (13) numaralı maddesinde yer alan düzenlemelere uyulmak koşuluyla
sözleşmeli eczanelerden fatura karşılığı kişilerce temin edilmesi durumunda;
ayaktan tedavide hekim ve diş hekimi muayene katılım payının
3 (üç) TL
tutarındaki kısmı Kurum ilgili birimince
ödeme aşamasında kişilerden tahsil edilecektir.
B. Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için katılım payı,
(1) Kurumla sözleşmeli eczaneler tarafından kişilerden tahsil edilecektir.
C. Tıbbi malzeme katılım payı;
1) Gözlük cam ve çerçevesi katılım payı, Kurumla sözleşmeli optisyenlik
müessesesi tarafından kişilerden tahsil edilecektir.
2)
Ağız protezleri katılım payı;
Kurumla sözleşmeli sağlık kurum veya kuruluşlarınca yapılması halinde sağlık
kurum veya kuruluşlarınca kişilerden, Kurumla sözleşmesiz serbest diş
hekimlikleri ile sağlık kurum veya kuruluşlarında yapılması halinde ise
sosyal güvenlik il müdürlüklerince/ sosyal güvenlik merkezlerince ödeme
aşamasında kişilerden tahsil edilecektir.
3) Kişilerce temin edilen ve SUT hükümleri gereği katılım payı tahsil
edilmesi gereken tıbbi malzemeler için katılım payı, sosyal güvenlik il
müdürlüklerince/ sosyal güvenlik merkezlerince ödeme aşamasında kişilerden
tahsil edilecektir.
4) Sağlık kurumlarınca temin edilen ve SUT hükümleri gereği katılım payı
tahsil edilmesi gereken tıbbi malzemelerin katılım payı, tıbbi malzemeyi
temin eden sağlık kurumlarınca kişilerden tahsil edilecektir.
D.
Üremeye yardımcı tedavi (tüp bebek) katılım payı tedavinin yapıldığı merkez
tarafından kişilerden tahsil edilir.
SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARI TARAFINDAN YAPILACAK İŞLEMLER
Sağlık kurum ve kuruluşları tarafından, 15/01/2010 tarihi ve sonrası
verilmiş olan sağlık hizmetlerine ilişkin tedavi faturaları, ilaç, protez,
ortez ve diğer iyileştirici tıbbi malzemelerin bedelleri Sosyal Güvenlik
Kurumu tarafından ödenecektir. Devir tarihine kadar olan sağlık
hizmetlerinin bedelleri, devir tarihinden sonra faturalandırılmış olsa dahi
kamu personelinin kurumu tarafından ödenecektir.
Devir tarihi olan 15/01/2010 tarihinden önce verilen
ayaktan ve
günübirlik
tedavilere ait bedeller kamu personelinin kurumu tarafından ödenecektir.
15/01/2010 tarihi ve sonrasında verilen ayaktan ve günübirlik tedavi
hizmetlerine ilişkin bedeller ise SUT usul ve esasları çerçevesinde
MEDULA sistemi kullanılarak Sosyal Güvenlik Kurumuna fatura edilecektir.
15/01/2010 tarihinden daha önceki herhangi bir günde
yatarak
tedavisi
başlayan ve 15/01/2010 tarihi veya sonrasında yatışı devam eden kamu
personeline ait tedavi bedellerinden (hizmet başı işlem, tanıya dayalı
işlem, ilaç, protez, ortez ve iyileştirici tıbbi malzeme v.b); yatışın
başladığı günden 14/01/2010 (dahil) tarihine kadar olan kısmı kamu
personelinin kendi kurumuna, 15/01/2010 (dahil) tarihinden taburcu tarihine
kadar ki tedavi hizmetlerine ilişkin bedeller ise MEDULA sisteminden
AYAKTAN
TAKİBE BAĞLI OLMADAN DİREK
alınacak
YATAN TAKİBİ
içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumuna fatura edilecektir. Tanıya dayalı işlem
kapsamında bulunan ve devir tarihinden (15/01/2010) önce cerrahi müdahalesi
yapılmış olan işlemlere ait tedavi faturası, tanıya dayalı işlem olarak kamu
personelinin kurumuna fatura edilecektir.
KURUMLA SÖZLEŞMELİ ECZANE VE OPTİSYENLİK MÜESSESELERİ TARAFINDAN YAPILACAK
İŞLEMLER
15/01/2010 tarihi ve sonrasında kamu personeli ve bakmakla yükümlü olduğu
kişilere ait ilaç, cam ve çerçeve bedellerinin ödenmesinde, ilaç, cam ve
çerçevelerin reçete edildiği tarih esas alınacaktır. 15/01/2010 tarihi ve
sonrasında reçete edilen ilaç, cam ve çerçevelere ait faturalar Kurum
mevzuat ve protokol/sözleşme hükümlerine uygun olarak Sosyal Güvenlik
Kurumuna gönderilecek, 14/01/2010 tarihi ve öncesi reçete edilen ilaç, cam
ve çerçevelere ilişkin faturalar ise kamu personelinin kurumu tarafından
ödenecektir. 15/01/2010 tarihinden itibaren Eczane ve optisyenlik
müesseseleri faturalama işlemlerini bu esasa göre yapacaklardır.
Ayrıca yurt içinde bulunmadığı için ilgili mevzuat hükümleri doğrultusunda
reçete bazında yurt dışından temin edilen ilaçlar için de reçete tarihi esas
alınacak olup 15/01/2010 tarihinden önce reçete edilmiş ise, bu ilaçların
bedelleri de kamu personelinin kurumuna fatura edilecektir.
KAMU
PERSONELİ TARAFINDAN YAPILACAK İŞLEMLER
Kamu personeli ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, ayaktan tedavilerde
15/01/2010 tarihi ve sonrası reçete edilerek temin ettikleri protez, ortez,
diğer iyileştirici tıbbi malzeme ve Sağlık Uygulama Tebliğine göre iade
cihaz kapsamında yer alan malzemelere ait fatura bedellerini talep etmek
amacıyla
kamu
personelinin çalıştığı birimin bulunduğu ildeki Sosyal Güvenlik İl
Müdürlüğüne başvuracaktır.
Sağlık Uygulama Tebliğine göre
iade cihaz
kapsamında yer alan malzemelerin temininde öncelikle
kamu personelinin çalıştığı birimin bulunduğu ildeki
Sosyal
Güvenlik İl Müdürlüğüne başvurulacaktır.
Kamu personeli ve bakmakla yükümlü bulundukları aile fertlerine, ilgili kamu
idaresince temin edilen ve Sosyal Güvenlik Kurumu mevzuatında iade cihaz
kapsamında olan; ancak, Tedavi Tebliğinde bu kapsamda değerlendirilmeyen
tıbbi malzemelerin devir tarihinden sonraki bakım, onarım veya sarf
malzemesi temini talepleri Sosyal Güvenlik Kurumuna yapılacaktır. Bu
malzemelere ait bakım, onarım veya sarf malzemesi temini talepleri
yapıldığında Sosyal Güvenlik Kurumunun ilgili birimi tarafından kayıt altına
alınacaktır.
İSTİRAHAT RAPORLARI
İstirahat raporlarının Kamu idareleri bünyesindeki kurum hekimlikleri veya
Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenmesi
şarttır. Ancak kurum hekimlikleri hariç Kurumla sözleşmesiz sağlık hizmeti
sunucuları tarafından verilen ve istirahat süresi 10 günü geçmeyen raporlar,
Kurumla sözleşmeli resmi sağlık hizmeti sunucusu hekimi tarafından, 10 günü
aşan raporlar ise Kurumla sözleşmeli resmi sağlık hizmeti sunucusu sağlık
kurulunca onandığı takdirde geçerli olur.
İstirahat raporlarında sigortalının çalışıp çalışamayacağı veya kontrol
muayenesinin yapılıp yapılmayacağı hususu belirtilecektir. İstirahat
raporunun bir nüshası işyerlerine ibraz edilmesi için sigortalılara
verilmek, bir nüshası Kuruma gönderilmek üzere en az iki nüsha olarak
düzenlenecektir.
Ayaktan tedavilerde tek hekim raporu ile bir defada en çok 10 gün istirahat
verilebilir.
İstirahat sonrasında kontrol muayenesi raporda belirtilmiş ise toplam süre
yirmi günü geçmemek kaydı ile istirahat uzatılabilir. Yirmi günü aşan
istirahat raporları sağlık kurulunca verilecektir.
Bir takvim yılı içinde tek hekim tarafından ayaktan tedavilerde verilecek
istirahat sürelerinin toplamı kırk günü geçemez. Bu süreyi geçen istirahat
raporları sağlık kurulunca verilecektir.
Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca yapılan muayeneleri sonucu
istirahatlı bırakılmalarına gerek görülmeyen veya ayakta tetkik ve
tedavileri sağlanıp da iş görebilecek duruma gelen sigortalılar için, müdavi
hekimlerce SUT eki “Çalışabilir Kâğıdı” (EK-11/A) düzenlenecektir.
Ülkemizin taraf olduğu sosyal güvenlik sözleşmeleri hükümleri çerçevesinde
akit ülke sigorta kurumu mevzuatına göre düzenlenen ve sözleşmenin
uygulanmasına ilişkin formülerlerle Kuruma bildirilen istirahat raporları
aynen kabul edilecektir.
Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunmayan ülkelerdeki tedaviler
sonucu verilen istirahat raporlarının ülkemiz dış temsilciliklerince
onanması hâlinde Kurumca ayrıca tasdik aranmaz.
İstirahat raporlarına ilişkin bu duyuru ve SUT’ta yer verilmeyen hususlarda,
657 sayılı Kanunun ilgili maddelerinde belirtilen hususlara uyulacaktır.
Kaynak:Ajanslar |
