AİLE HEKİMLİĞİNDE POZİTİF PERFORMANS ALDATMACASI

Tarih : 03.05.2011

MAAŞLAR VE PERFORMANS KONUSU

Aile hekimlerinin maaşları üzerindeki sahte performansa hala dur diyecek kimse yok. Evet,üzülerek belirtmeliyim ki aile hekimlerinin maaşları resmen kuşa çevrilmiştir, hem de devlet eliyle. Aile hekimlerinin maaşlarına getirilen katsayılar özendirici olmak bir yana motivasyon bozucu niteliktedir.Bir çok çalıştayda ve toplantılarda bu ödeme yönetmeliğinin çıkarılmaması için hem AHEF (Aile Hekimleri Dernekleri Federasyonu), hem de bir çok aile hekimleri dernek yöneticileri Bakanlık yetkilileri ile defalarca görüşmüş olmasına rağmen taleplerimiz kulak ardı edilmiş ve sonuçları bakımından aile hekimlerinin çalışma şevkini kıran bu yönetmelik maalesef uygulamaya konulmuştur.

Ödeme yönetmeliğinde çıkarılan katsayıların aile hekimlerini mi yoksa Maliye Bakanlığı’nı mı sevindirdiğini isterseniz aşağıdaki tablo üzerinden açıklayalım.

Eski ve yeni yönetmelikte ilk 1000 kişi için yapılacak ödemeler aynı kalmış. İlk 1000 kişiden sonra yapılacak ödemelerde eski yönetmeliğe göre her bir birey 1.507 katsayısı ile çarpılmaktaydı. Oysa yeni yönetmelikle birlikte nüfusun büyük bir kısmını teşkil eden bölümün katsayısı 0,79’a düşürülmüştür. Bu manevra ile yukarıdaki örnek tabloya sahip bir aile hekimi eski yönetmeliğe göre brüt olarak 6786 TL alırken yeni yönetmeliğe göre brüt olarak 6169 TL alabilmektedir. Aradaki fark  617 TL’ dir.

Aile hekimliği Düzce’de ilk adımını attığında hem Sağlık Bakanlığı yetkilileri hem de Aile Hekimliği akademisyenleri hep bir ağızdan aile hekimlerine verilen ücretlerin kesinlikle düşürülmeyeceğini hatta aksine arttırılacağını söylüyorlardı. Ancak geride kalan büyük nüfusun katsayısı 1’den 0,79’a düşürülmese idi yeni yönetmeliğin ve yeni katsayıların özendirici olduğundan bir miktar bahsedilebilinirdi. O zaman tablo aşağıdaki gibi olurdu.

Bu tabloya göre eski yönetmeliğe göre brüt olarak 6786 TL alan bir aile hekimi, yeni yönetmeliğe göre brüt olarak 7283 TL alıyor olurdu ve 497 TL’lik bir artış neticesinde yeni yönetmeliğin özendirici olduğundan bahsedilebilinirdi. Olması gereken özendirici vasfına sahip ücret yönetmeliği ile hayal kırıklığı yaratan ücret yönetmeliğini birlikte kıyasladığımızda aradaki aile hekiminin elinden alınan maaş bedelinin 1114 TL’ye çıktığını görmekteyiz. Sadece ufak bir manevra ile aile hekimlerinin maaşları devlet eliyle resmen ellerinden alınmıştır.

Bunun dışında başka düşüşler de mevcuttur. Örnek verecek olursak Adıyaman merkezde çalışan bir aile hekimi sosyo ekonomik gelişmişlik ödeneği olarak 283 TL alırken şu anda 12 TL’ye düşürülmüştür. Ankara, İzmir, İstanbul gibi metropol kentler ile Adıyaman bir tutulmuştur ve tuhaflıklarla dolu yönetmelik, içerik bakımından adaleti tesis etmek yerine adaletsiz bir durum oluşturmuştur. Adıyaman pozisyonunda bir çok ilimiz maalesef aynı durumdadır.

Ayrıca her yıl sözleşme ücreti damga vergisi adı altında aile hekimlerimizden 1000 – 1800 TL arasında akla ve mantığa uymayan bir para peşin olarak alınmaktadır. Üstelik 2011 yılında sözleşmeler 2 yıl olarak düzenlenmiş ve 2 yıllık damga vergileri peşin olarak hekimlerimizin maaşından kesilmiş ve resmen mağduriyete sebep olunmuştur. Üstelik bu yıl çıkan torba yasanın içerisinde söz konusu damga vergileri kaldırılmış olmasına rağmen bu para göz göre göre kesilmiştir. 20.000 aile hekimi ve aile sağlığı çalışanının mevcut olduğu düşünüldüğünde sadece 2011 yılı için maliyenin kasasına 40-45 milyon TL tutarındaki para aile hekimleri ve aile sağlığı çalışanının elinden alınmıştır. Ayrıca bu sözleşme damga vergileri her yılın başında 1 yıllık olarak peşin alındığı için TUS, tayin veya istifa nedeniyle ayrılan aile hekimlerimize geriye kalan ayların iadesi yapılmamaktadır. Mesela yıl içerisinde başka bir aile hekimliği bölgesine geçen bir hekim tekrar sözleşme yapmakta ve bir kez daha sözleşme damga vergisini tam ve eksiksiz olarak ödemek zorunda kalmaktaydı. Neyse ki sağduyu galip geldi ve torba yasa ile bunların hepsine son verilmiş oldu.

Bir de Aile Sağlığı Merkezi Gideri adı altında hekimlere ödenen eski yönetmeliğe göre 2011 yılı itibariyle 2884 TL bir ücret söz konusu idi. Yeni yönetmeliğe göre bu ücret önce satınalma paritesi denen bir rakam ile (0,965) çarpılıp kırpılmakta, sonra da bunun yarısı verilmekte, sonuç olarak 1392 TL ödeme yapılmaktadır. Bu hesaba göre de 1492 TL’lik bir kesinti yapılmaktadır. Sağlık Bakanlığı bu kesintiyi yapabilmek için ABCD adı altında hiçbir alt yapısı bulunmayan, ülke gerçeklerinden uzak, kalite yönetimi ile bağdaşmayan ve pratikte birinci basamak sağlık hizmetlerini geliştirici bir katkısı olmayacak bir sınıflandırma tablosu hazırlamıştır.

Sınıflandırmanın birinci basamakta kaliteyi arttırmaktan çok uzakta olduğu ve sadece aile hekimlerine verilen cari ödeneği kısmak maksatlı yapıldığı aşikardır. Nitekim şu anda ülke genelinde sınıflandırmaya müracaat eden aile sağlığı merkezlerinin çok düşük sayıda kalması bunun ispatıdır. Ayrıca bakanlığın istediği kriterleri sınıflara ödenecek ücretler karşılayamamaktadır. Özellikle kırsal kesimde çalışan tek hekimli aile sağlığı merkezlerinde bu durum daha da net olarak ortaya çıkmaktadır.

Bunların dışında birinci basamakta yapılacak kaliteyi arttırmaya yönelik tüm uygulamalarda hasta haklarının hassas bir biçimde gözetilmesi gerekmektedir. Son yönetmelikle uygulamaya konulan asm sınıflandırması hasta haklarını gözetmekten uzak bir anlayışla hazırlanmıştır. Örnek verecek olursak keyfi olarak bir aile hekimi aile sağlığı merkezinde sınıflandırmaya girmiyor ise bu aile hekimine bağlı bireylerin sınıflandırma dışında kalması ve kaliteli hizmet alma hakkından mahrum kalmasının önüne kim geçecektir?

Bu sınıflandırma aile hekimliği hizmetlerini değil vatandaşı sınıflandırmıştır.

Hem aile hekimlerinin hem de hastaların haklarını ellerinden alan bu sınıflandırma anlayışını kabul etmemiz mümkün değildir.

Son yayınlanan ücret yönetmeliğindeki maaş kayıplarına neden olacak bir konu da yönetmelikte geçen ‘’nüfus (4.000)’den fazla ise, kayıt tarihi esas alınmak üzere bu sayıları aşan kısım için aile hekimlerine herhangi bir ödeme yapılmaz.’’ ifadesi gereği özendirici olduğu söylenen ve katsayıları normal bireylere göre daha yüksek olan gebe,bebek ve çocuklar,65 yaş üzeri bireyler ile cezaevinde bulunanlar eğer 4000’den sonra aile hekimine kayıt olurlar ise bu grubun özendirici katsayıları işe yaramamakta ve hesaplamalara dahil edilmemektedir.Bir başka deyişle 1 yıl sonra şu anda listemizde olan bebekler bebeklikten,gebeler gebelikten çıkacağından, 65 yaş üstündekiler de bir süre sonra öleceğinden, cezaevinde olanlardan müebbet hapis cezası alanların dışındakiler de elbet bir gün cezaevinden çıkacağından dolayı yeni kayıt olacak kişiler özellikli nüfus ve özellikli katsayı olsalar dahi yönetmelik maddesi gereği 4000’den sonra kayıt olduklarından, özelliksiz nüfus kabul edilip özelliksiz katsayı ile çarpılacak ve aile hekimi açısından maaş kayıplarına neden olacaktır.İşin diğer olumsuz yanı ise özendirici katsayılara sahip (!) bu nüfustan aile hekimine performans anlamında ücret ödemesi yapılmaz iken, bu bireylerin sağlık ve koruyucu hekimlik hizmetleri noktasında tüm sorumluluk aile hekimine yüklenmekte ve herhangi bir eksiklikte maaş düşüşlerine neden olmaktadır.

Sağlık Bakanlığı sözüm ona her aile hekiminin nüfusunun 4000’in altında olmasını tavsiye etmektedir ve bu nedenle de 4000 sayısının üzerinde nüfusa sahip olan hekimlere fazladan bir ödeme yapmamaktadır. Aile hekimlerimiz de zaten bu kadar fazla bir nüfusa hizmet vermek istememekte ve iş yoğunluğu altında bunalmaktadırlar. Bu nedenle de 4000 nüfusa ulaşan aile hekimleri bu sayıdan sonra hasta kaydı yapmak istememektedirler. Ancak Sağlık Müdürlükleri aile hekimlerinin 4000’den sonra hasta kaydı yapmamalarını kabul etmemekte ve tek taraflı olarak ve aile hekimine bilgi vermeksizin kişileri aile hekimlerine kaydetmektedriler. Bunun neticesi olarak aile hekimlerinin nüfusları kabarmakta,iş yoğunlukları artmakta,aşırı iş yükü nedeniyle hatalar artmakta ve bireylerin tıbbi bakımları azalmaktadır. Ancak artan nüfusun karşılığında ise performans sisteminden faydalanmamaktadırlar. Böyle bir performans sistemi özendirici değil ancak ve ancak nefret uyandırıcı bir performans sistemi olabilir.

YEREL İDARELERİN DURUMLARI

Sağlık Müdürlükleri aile hekimliğine geçiş aşamasında yeterince hazırlıklı olamadılar.Bunun neticesi olarak aile hekimliği modeli orijinal halinden uzaklaşıp her tarafına eklenen talimatnameler,yönetmelikler,genelgeler ve yönergeler ile ucube bir uygulama olma yönünde ilerlemektedir. Her ilin Sağlık Müdürlüğü ayrı telden, aynı il içerisindeki her bir sağlık grup başkanlığı ayrı telden, her bir ilçedeki TSM’leri ayrı telden, her ASM ayrı telden, hatta sağlık müdürlüğü içerisindeki her bir idareci ayrı telden çalıyor. Bunlara bir de valiler ve kaymakamlar eşlik ediyor. Hatta Sağlık Bakanlığı içerisindeki her bir genel müdürlük ve hatta şubeler dahi ayrı telden konuşuyor. Aile hekimliği modeli artık çıkış amacından uzaklaşmış bilinmeyen bir sona doğru seyahatine devam etmektedir. Şu anda hiçbir aile hekimi, aile hekimliği modelinin akibeti hakkında ne bir bilgiye ne de bir düşünceye sahip değildir. İşin üzücü tarafı Sağlık Bakanlığı ve Sağlık Müdürlükleri de aile hekimlerinden farklı bir pozisyonda değillerdir. Eğer bir an önce bu belirsizliğin giderilmesi noktasında ciddi çalışmalar,toplantılar,çalıştaylar yapılmaz ise tarih sayfasında ‘’heyecanla başlayan ama çabuk ölen bir aile hekimliği’’ tanımı ile karşılaşmak büyük bir olasılık olarak önümüzde duruyor olacaktır. 

MİSAFİR HASTALAR KONUSU

Aile hekimliği disiplininin en kırılgan noktalarından birisi de bu misafir hastalar konusudur ve maalesef Bakanlık bu soruna çözüm üretememiştir. Yönetmelikte misafir hastalarla ilgili olarak ‘’ Sürekli ikamet ettiği bölgeden uzakta kalacak kişi veya geçici süre ile Türkiye’de ikamet edecek olan kişi, kendisine yakın konumdaki bir aile hekiminden misafir hasta olarak sağlık hizmeti alır.’’ denilmektedir. Şimdi size bir örnekle açıklayayım. Ben yakın civarda eczanelerin, marketlerin, bankaların, alışveriş merkezlerinin, toplu ulaşım araçlarına ait durakların vb.bulunduğu merkezi bir konumda olan bir aile sağlığı merkezinde çalışan bir aile hekimiyim. İnsanlar doğal olarak merkezi yerlerde daha fazla bulunurlar ve ihtiyaçlarını da merkezi yerlerde giderirler. Benim şehrime dışarıdan gelen tüm insanların benden hizmet almasının önünde yasal bir engel var mı? Hayır, yok.Aksine yasal olarak korunmuş durumdalar. Ben 4000 nüfusuma hizmet vermek bir yana bir de misafir adı altında bu kadar insana nasıl hizmet verebilirim? Bunun akıl ya da mantıkla açıklanabilecek bir yanı var mı? Bunun adına aile hekimliği denebilir mi? Bunun adı ancak olsa olsa aile hekimi ünvanlı sağlık ocağı doktorluğu olur. Bu kadar iki ucu açık, sınırları belli olmayan, hekimi ve hekimlik mesleğini ucuzlatan ve aşağılayan, onur kırıcı ve alay eder gibi bir yönetmelik maddesini yazan kişilerin Türkiye’nin sağlık hizmetleri ve sağlık politikaları hakkında en ufak bir deneyimlerinin olduğunu tahmin etmiyorum. Misafir hastalar konusunda mantığa uygun, aile hekimlerinin iş ve işleyişlerini etkilemeyen, gerçekçi bir uygulama modeline acilen ihtiyaç vardır. Bu konuda Bakanlık üzerine düşen görevi derhal yerine getirmelidir.

SON SÖZ

Mesleğimi icra etmekten dolayı huzurluyum ancak iş yoğunluğu, yönetmelik ve kanunlardaki karmaşa, bakanlığın baskıcı ve samimiyetten uzak anlayışı, yerel idarelerin yetersizliği, politikacılarımızın aile hekimliğini halka yanlış anlatmaları ve görev tanımımızda olmayan ilave görevleri aile hekimlerimizin asli görevleriymiş gibi insanlarımıza anlatmaları nedeniyle mutsuzum.

Aile hekimliği gün geçtikçe kurumsallaşıyor ve daha da kurumsallaşacaktır. Aile hekimliği nasıl ki ülkemizde emekleme aşamasında ise örgütlenmeler de o ölçüde emekleme aşamasındadır.Bununla birlikte bu kadar kısa sürede illerdeki dernek sayısının çoğalmış olması geleceğe daha fazla ümitle bakmamıza neden oluyor. Yönetmelikteki hak kayıplarına karşı dernekler ve federasyon nezdinde zamanında tepki verilmiştir ancak yeterli olmamıştır. Bunun nedeni Sağlık Bakanlığı’dır. Dernekler ve federasyon olarak yönetmelik ve saha konularında bir çok çalıştay, toplantı ve bakanlık yetkilileri ile görüşmeler yapılmış hatta bakan ile  bizzat görüşülmüş olmasına rağmen taleplerimiz yeterince karşılık bulamamıştır.

Artık her yönetmelik değişikliğinde aile hekimlerinin hak kayıplarına uğrayacakları endişesi tüm aile hekimlerinin zihninde yer etmeye başlamıştır. Ben şahsen bu şekilde düşünmüyorum. Her yönetmelik değişikliğinde aile hekimleri hak kaybına uğramayacak, bilakis hak kazançları olacaktır.Artık ülkemizde eskiye dayalı baskıcı bürokratik anlayışların yerini sivil toplum örgütlerinin gelişmesiyle ve çoğalmasıyla insana,insan hakkına ve çalışanın hakkına saygılı ve bu hakları savunan devlet anlayışı gelişiyor.Bizler de bu inançla aile hekimliğine geçer geçmez illerimizde derneklerimizi kurduk ve vakit geçirmeden Adıyaman’ın da kurucusu olduğu AHEF’i kurduk.Derneklerimiz ve federasyonumuz canla başla çalışmaktadır ve aile hekimliğinin ülkemizde gelişmesi ve aile hekimlerimizin haklarını korumak ve geliştirmek için çaba sarfetmektedir.Zaman ilerledikçe aile hekimlerimizin çok daha iyi koşullarda, daha iyi ücretlerle çalıştırılacaklarına inancım tamdır.

Dr.Murtaza Baykan

Ynt.Kur.Bşk.